お申し込み

以下のフォームに記入して「送信」をクリックして下さい。
太字の所は必ずご記入下さい。
注:このフォームはメール機能を連動させている MicrosohtInternet Exprorer4.0以上

もしくは Netscape Mavigator からご利用 頂けます。
それ以外のブラウザをお使いの方は、お手数ですが 手書きでメールをいただければ幸いです。


お名前  
ふりがな
郵便番号
住所
電話番号
e-mail
配送希望日 注:フォーム送信から7日以上の余裕を入れて下さい。
内容をご確認の上、送信ボタンをクリックして下さい。

海のミネラル豚の 有限会社 中多寄農場
〒098-0475 士別市多寄町32線西20番地
TEL 01652-6-2552  FAX 01652-6-2214